Winkelwagen

Algemene voorwaarden

Algemene Voorwaarden

Wij zijn Simba Sleep Limited, (Britse vennootschap met handelsregisternummer: 09703422) gevestigd te Mezzanine Floor, Southside Building, 105 Victoria Street, Londen, Verenigd Koninkrijk, SW1E 6QT. Ons btw-nummer is GB230194343. In Nederland wordt Simba aangeduid als Simba Matras, kantoorhoudende aan de Mezzanine Floor, Southside Building, 105 Victoria Street, London, SW1E 6QT, United Kingdom.

 Wij verzoeken u deze algemene voorwaarden (hierna aangeduid als: "Voorwaarden") zorgvuldig door te lezen. Zij gelden voor uw gebruik van onze website: https://simbamatras.nl, en eventuele aankopen die u via onze website doet. In deze Voorwaarden is vermeld wie wij zijn, hoe wij u producten verstrekken, wat u kunt doen bij een probleem en is ook andere belangrijke informatie opgenomen. Heeft u vragen, stuur ons dan gerust een e-mail op hallo@simbamatras.nl. 

 

  1. Algemeen

1.1 In deze Voorwaarden zijn de onderstaande woorden als volgt gedefinieerd:

1.1.1 "Wij", "ons" of "onze" verwijst naar Simba Matras;

1.1.2 "U" of "uw" verwijst naar de persoon die onze website gebruikt om Producten van ons te kopen;

1.1.3 "Partijen" verwijst naar zowel Simba Matras als naar u;

1.1.4 "Product" of "Producten" verwijst naar een matras, kussen, bedbodem, matrasbeschermer of dekbed van Simba; en

1.1.5 "Bijzondere Levering" verwijst naar een leveringsoptie die niet de standaard en goedkoopste wijze van levering is die in het verkoopproces wordt aangeboden.

1.2 Door onze website te benaderen of Producten op onze website te kopen gaat u akkoord met en bent u wettelijk gebonden aan deze Voorwaarden en eventueel daarin genoemde documenten. Ons privacy statement, onze leveringsvoorwaarden, ons retourbeleid (zoals op onze website is vermeld) en de informatie in onze correspondentie na de bestelling maken allen door verwijzing deel uit van de koopovereenkomst tussen Partijen.

1.3 U mag alleen Producten op onze website kopen voor niet-zakelijke doeleinden. Indien u Producten wil kopen voor uw bedrijf, dient u contact met ons op te nemen, de    contactgegevens vindt u aan het einde van deze Voorwaarden. 

 

  1. Producten bij ons bestellen

2.1 Wanneer u een bestelling op onze website doet, verzoeken wij u de gegevens voor het versturen zorgvuldig te controleren. U heeft het recht de gegevens te controleren en te wijzigen voordat u de overeenkomst aangaat. Na plaatsing van uw bestelling kunnen wij de gegevens omtrent uw bestelling weliswaar wijzigen, maar zijn wij geenszins daartoe verplicht.

2.2. Wanneer het afrekenproces is voltooid en de bestelling is geplaatst ontvangt u een e-mail om te bevestigen dat de bestelling is ontvangen. Deze bevestiging betekent nog geen aanvaarding van uw aanbod tot het doen van een aankoop.

2.3 Wij kunnen contact met u opnemen om u te vertellen dat wij niet op uw aanbod ingaan. De redenen waarom dit gewoonlijk geschiedt, zijn onder andere (zonder beperking) als volgt:

  1. i) de Producten zijn niet verkrijgbaar;
  2. ii) wij kunnen uw betaling niet autoriseren wegens fraude/veiligheidsredenen of anderszins;

iii) u bent niet bevoegd om de Producten van ons te kopen;

  1. iv) wij zijn niet bevoegd om de Producten aan u te verkopen;
  2. v) u heeft teveel Producten besteld;
  3. vi) er is een fout gemaakt bij de prijsbepaling of omschrijving van de Producten (voor zover toegestaan onder de geldende wet).

2.3 Wij behouden ons het recht voor de verkoop van een Product aan een persoon te weigeren. In het onwaarschijnlijke geval waarin wij hiertoe overgaan, informeren wij u binnen een redelijke termijn daarover. Wij zullen niet zonder reden weigeren een Product aan u te verkopen.

2.4 Een wettelijk bindende overeenkomst komt eerst tussen Partijen tot stand nadat wij volledige betaling hebben ontvangen en u een verzendbevestiging per e-mail heeft ontvangen. Pas dan is de overeenkomst van kracht en zullen wij voorbereidingen treffen de Producten naar het door u vermelde afleveradres te versturen, mits uw bestelling bij onze fraudecontrole procedure is vrijgegeven.

 

  1. Betaling

3.1 Betaling dient te gebeuren via de verschillende betalingsmethoden die we aanbieden gedurende het afrondingsproces. Wij aanvaarden geen contante betaling.

3.2 Wij zullen alle redelijke maatregelen treffen om ervoor te zorgen dat alle door u tijdens het betalingsproces verstrekte gegevens veilig blijven en maken daartoe gebruik van een versleuteld veilig betalingssysteem. Uitgezonderd in geval van nalatigheid onzerzijds zijn wij echter niet aansprakelijk voor eventueel door u geleden schade in het onwaarschijnlijke geval dat een derde ongeoorloofd toegang verkrijgt tot gegevens die u aan ons verstrekt.

3.3 Bij betaling per creditcard of betaalpas geschiedt afschrijving van de kaart op het tijdstip waarop wij uw betaling goedkeuren. Voor elke betaling per creditcard of betaalpas is vervolgens nog autorisatie vereist van de desbetreffende uitgever van de kaart.

3.4 Indien u hebt betaald voor Producten die wij niet aan u kunnen leveren, zullen wij u zo spoedig mogelijk, en in ieder geval binnen vijf dagen na ontvangst van de betaling, terugbetalen.

3.5 Indien wij geen betaling van u ontvangen en u de Producten reeds heeft ontvangen, dient betaling binnen 14 dagen te geschieden of dient u de Producten zo spoedig mogelijk te retourneren. In een dergelijk geval dient u de Producten in uw bezit te houden, ze met redelijke zorg te behandelen (volgens de eventuele bij de Producten behorende aanwijzingen of handleidingen) en ze niet te gebruiken voordat u ze aan ons retourneert.

3.6 Indien Producten 14 dagen onbetaald blijven en niet worden geretourneerd, hebben wij het recht de Producten terug te nemen op uw kosten, waaronder een eventuele waardevermindering van de Producten tijdens de periode dat zij in uw bezit zijn geweest.

3.7 De prijs van een Product is vermeld en dient te worden voldaan in euro's (EUR) voor in Nederland gekochte producten.

3.8 De prijs is inclusief btw (en andere geldende belastingen) tegen het geldende tarief en de kosten voor standaard levering.

3.9 De prijs is exclusief de kosten voor Bijzondere Levering van de Producten. De bijzonderheden omtrent de leveringsmogelijkheden, waaronder Bijzondere Levering, zijn vermeld in het onderdeel Veelgestelde vragen van onze website. 

  1. Kortingscodes en speciale promoties

4.1 Alle speciale promotie, actie en/of kortingscode (in de vorm van een kortingspercentage, een bedrag/korting of een gratis product) die door ons worden aangeboden met betrekking tot onze producten, bieden we aan op basis van goodwill en Simba behoudt zich het recht om ten alle tijden je kortingscode of speciale promotie (al naargelang wat van toepassing is) te annuleren of te weigeren. 

4.2 Zonder afbreuk te doen aan clausule 4.1, zal een speciale promotie- of kortingscode niet worden toegepast in omstandigheden die omvatten, maar niet zijn beperkt tot, het volgende:

4.2.1 als er geen matras in de bestelling staat; 

4.2.2 als er al een korting op de bestelling is toegepast;

4.2.3 wanneer de vervaldatum van de actie, zoals gespecificeerd door Simba, is verstreken;

4.2.4 wanneer de bestelling al geplaatst is en de producten al ontvangen zijn;

4.2.5 wanneer je een bestelling retourneert en probeert om een nieuwe bestelling te plaatsen met een kortingscode die is toegekend op grond van je aanvankelijke geretourneerde bestelling. 

4.3 Het recht om de speciale promoties en kortingscodes te gebruiken is persoonlijk en kan niet worden overgedragen en is niet inwisselbaar voor geld, in welke vorm dan ook.

  1. Levering

5.1 Tenzij u een Bijzondere Leveringsoptie kiest, geschiedt levering van Simba producten gratis op de standaard afleverwijze.

5.2 Bij standaard levering binnen Nederland wordt uw Product op de door u gekozen afleverwijze geleverd (UPS of via PostNL). Voor meer informatie omtrent uw leveringsopties (waaronder levering buiten Nederland) ga op onze website naar "Leveringsinformatie".

5.3 De verwachte afleverdatum van de Producten wordt vermeld in de bevestigings e-mail van de verzending, deze ontvangt u binnen 30 dagen na ontvangst van de Bestelbevestiging. De leverdatum en het tijdstip wordt aan u meegedeeld door het bezorgingsbedrijf.

5.4 Indien u levering op een ander adres wenst, dient u dit per e-mail of telefonisch aan ons mee te delen. In een dergelijk geval garanderen wij niet dat wij het afleveradres tijdig kunnen wijzigen zodat levering van het Product op het gewijzigde adres kan geschieden.

5.5 Wijziging van uw afleveradres na totstandkoming van de overeenkomst kan leiden tot vertraging van uw bestelling, aangezien wij, als wij dat nodig achten, een extra fraude-/ veiligheidscontrole kunnen uitvoeren.

5.6 In het onwaarschijnlijke geval dat de verwachte afleverdatum wordt beïnvloed door een omstandigheid waarop wij geen invloed kunnen uitoefenen, zullen wij de verwachte gewijzigde afleverdatum voor de Producten zo spoedig mogelijk aan u meedelen. Het bepaalde in dit artikel doet geen afbreuk aan uw wettelijke recht van ontbinding van de overeenkomst.

5.7 De levering is voltooid vanaf het moment van aflevering van de Producten op het door u tijdens het bestelproces opgegeven adres. De verantwoordelijkheid voor de Producten gaat over bij voltooiing van de daadwerkelijke aflevering.

5.8 Bij levering door UPS geschiedt de levering op het opgegeven adres aan de deur van het pand. 5.10 De met de aflevering belaste persoon/personen zal/zullen de ontvanger niet om een legitimatiebewijs vragen of anderszins controleren of u de ontvanger bent of een door u aangewezen persoon bevoegd om de aflevering van de Producten te aanvaarden. Wij adviseren u dan ook ten tijde van aflevering aanwezig te zijn zodat u het Product rechtstreeks kunt ontvangen.

5.11 Indien niemand bij de aflevering aanwezig kan zijn, verzoeken wij u contact met ons op te nemen met gebruikmaking van de contactgegevens onderaan deze bladzijde.

5.12 Indien wij uw Producten niet binnen 30 dagen kunnen leveren zullen wij, tenzij wij anders overeenkomen, per e-mail aan u meedelen dat uw bestelling tegen volledige terugbetaling wordt geannuleerd.

 

  1. Recht van ontbinding en retournering

6.1 U heeft wettelijk tenminste het recht de koopovereenkomst met Simba binnen 14 dagen na levering van de Producten zonder opgave van redenen te ontbinden en de Producten te retourneren.

6.2 Indien u een kussen, dekbed of matrasbeschermer wil retourneren, dient dit Product in de staat "bij aflevering" te verkeren en zo mogelijk in de originele verpakking te blijven. Op grond van artikel 6:230p (f) onder 3 van het Burgerlijk Wetboek, achten wij deze producten om hygiënische redenen niet geschikt voor retournering en behouden wij ons derhalve het recht voor retourzending van een kussen, dekbed of matrasbeschermer te weigeren indien de verpakking van het Product na de levering is geopend en als blijkt dat het Product in de eerste 14 dagen is gebruikt.

6.3 Tevens kunnen wij op grond van artikel 6:230s (3) van het Burgerlijk Wetboek de waardevermindering als gevolg van onredelijke behandeling van het kussen, dekbedovertrek of de matrasbeschermer in mindering brengen (d.w.z. elk gebruik dat verder gaat dan noodzakelijk is om de aard, kenmerken en werking van het product te bepalen).

6.4 Om uw recht van ontbinding uit te oefenen dient u uw voornemen tot ontbinding binnen 14 dagen na de datum van levering per e-mail dan wel schriftelijk, door invulling  van het aan het einde van de Voorwaarden opgenomen ontbindingsformulier, duidelijk aan ons mee te delen. In een dergelijke mededeling dient het volgende te worden vermeld: uw naam; het adres; het bestelnummer; de besteldatum en de datum waarop uw Product is ontvangen.

 

  1. Proefperiode van 100 nachten

7.1 Als extra service aan u verlengen wij uw retourrecht van een Simbamatras tot 100 dagen. Het enige dat wij van u vragen is om ons de reden voor uw ontbinding te vertellen. Het niet opgeven van een reden kan leiden tot vertraging bij het ophalen van uw matras, maar heeft verder geen invloed op uw recht het matras binnen de proefperiode van 100 nachten te retourneren. De proefperiode van 100 nachten geldt alleen voor matrassen.

7.2 De ontbindingstermijn verstrijkt om middernacht op de 100e dag na de dag waarop het matras is geleverd.

7.3 Dit recht dient binnen de periode van 100 dagen te worden uitgeoefend op dezelfde wijze als in artikel 6.4 is vermeld.

7.4 Na een mededeling van uw voornemen tot ontbinding dient het ophalen afgesproken en uitgevoerd te worden binnen 14 dagen na de datum waarop u uw voornemen tot ontbinding aan ons heeft meegedeeld. Indien u geen afspraak voor het ophalen maakt, vervalt uw recht de overeenkomst te ontbinden, behoudens uitzonderlijke omstandigheden (die u aan ons moet meedelen).

7.5 Gedurende de proefperiode van 100 nachten kunt u slechts eenmaal een matras bestellen en annuleren. Voor een eventueel daarna besteld matras geldt niet de proefperiode van 100 nachten, uitgezonderd voor zover in artikel 7.6 anders is vermeld.

7.6 In geval van een vordering op grond van de matras garantie of uw wettelijke rechten overeenkomstig artikel 11 en levering van een vervangend matras aan u, wordt de proefperiode van 100 nachten opgeschort en loopt hij door bij ontvangst van het vervangende exemplaar. Vorderingen op grond van deze rechten doen geen afbreuk aan uw recht op de proefperiode van (in totaal) 100 nachten voor het matras (of de eventuele vervanging daarvan).

7.7 De proefperiode van 100 nachten wordt aangeboden als een extra service aan u en wij behouden ons derhalve het recht voor de proefperiode van 100 nachten te weigeren, onder andere indien een persoon is verbonden aan een matrassenfabrikant/-merk.

7.8 De proefperiode van 100 nachten geldt alleen voor matrassen en niet voor andere Simba-Producten.

7.9 Het bepaalde in dit artikel doet geen afbreuk aan uw wettelijke rechten op ontbinding van de overeenkomst op grond van artikel 6.

 

  1. Terugbetaling en retournering

8.1 Indien u uw koopovereenkomst van een Product in overeenstemming met artikel 6 (onder uw wettelijke rechten) of 7 (onder de proefperiode van 100 nachten) ontbindt, zullen wij, behoudens als bepaald in deze Voorwaarden, alle met betrekking tot de overeenkomst van u ontvangen bedragen terugbetalen, met inbegrip van de kosten van levering, maar met uitzondering van eventuele bijkomende kosten wegens een door u gekozen Bijzondere Leveringsoptie en/of eventueel overeenkomstig artikel 8.2 of 8.3 afgetrokken kosten.

8.2 Indien u een gedeeltelijke terugbetaling ontvangt wegens niet-tijdige levering of een ander probleem met het bestelproces, geschiedt dit als een service aan u en wordt de waarde van de gedeeltelijke terugbetaling afgetrokken van de waarde waarop u recht zou hebben indien u verzoekt om retournering van het Product.

8.3 Indien u Producten heeft besteld op grond van een van onze bijzondere promotie-acties en u gratis of met een korting een extra Product ontvangt, heeft u het recht ofwel alle Producten tegen volledige terugbetaling te retourneren ofwel het extra Product te behouden tegen terugbetaling van de waarde van het geretourneerde Product, verminderd met de kosten van het extra Product.

8.4 Wij zullen u zonder onnodige vertraging terugbetalen, in ieder geval uiterlijk:

8.4.1 14 dagen na de dag waarop wij de aan u geleverde Producten terug ontvangen, of

8.4.2 indien eerder, 14 dagen na de dag waarop u aantoont dat u de Producten heeft geretourneerd, of

8.4.3 indien er geen Producten zijn geleverd, 14 dagen na de dag waarop u ons uw voornemen de overeenkomst te ontbinden heeft meegedeeld. 

8.5 Tenzij wij uitdrukkelijk anders overeenkomen, hanteren wij voor de terugbetaling dezelfde betalingswijze als u bij de oorspronkelijke transactie heeft gebruikt. U bent voor de terugbetaling in ieder geval geen kosten verschuldigd, behoudens als vermeld in artikel 8.1.

8.6 Indien u een matras heeft ontvangen, zullen wij u vragen een geschikte datum voor het ophalen daarvan door te geven; dit moet uiterlijk 14 dagen geschieden na de dag waarop u ons over de opzegging informeert. Indien de door u voorgestelde datum met ons akkoord is, zal Post NL de Producten zonder onnodige vertraging op de opgegeven datum ophalen. Indien u niet binnen de daarvoor bestemde periode contact met ons opneemt om een afspraak voor het ophalen te maken, kan uw recht op retournering op grond van de proefperiode van 100 nachten vervallen.

8.7 Een ontvangen kussen of matrasbeschermer dient verpakt te worden geretourneerd op het adres dat aan het einde van deze Voorwaarden is vermeld. Voor matrassen en matrasbeschermers in Nederland aanvaarden wij ook retournering bij een afgiftepunt van UPS of afgifte aan UPS bij u thuis.

8.8 U bent verantwoordelijk voor het verpakken en afgeven van het Product aan ons extern ophaalbedrijf. Wij vragen u de originele verpakking te bewaren ten behoeve van retournering van een Product. Indien dit niet mogelijk is, verzoeken wij u een geschikte andere verpakking te gebruiken.

 

  1. Aard van de Producten

9.1 Op grond van de wetgeving op het gebied van consumentenbescherming is vereist dat aan u geleverde Producten tenminste:

(i) van bevredigende kwaliteit zijn;

(ii) geschikt voor het doel zijn;

(iii) conform de omschrijving, het voorbeeld of model zijn.

 
9.2 Wij zullen ervoor zorgen dat alle door ons geleverde goederen tenminste aan de eisen voldoen waar u als consument recht op heeft.

9.3 Producten die tegen een kortingsprijs, bij wijze van restant of als ondermaats aan u worden geleverd, worden als zodanig aangeduid en verkocht. Controleer of de kwaliteit bevredigend is voor het beoogde gebruik.

9.4 De afmetingen van een matras kunnen in overeenstemming met de gebruikelijke fabrieks marges in geringe mate, ten hoogste 2 cm, verschillen van de opgegeven maten.

 

  1. Ondeugdelijke Producten

10.1 Indien uw Product tijdens de verwachte levensduur een gebrek vertoont, heeft u recht op:

(i) volledige terugbetaling binnen 30 dagen na aankoop van het Product;

(ii) vervanging of herstel binnen zes maanden na aankoop van het Product. Indien dit niet mogelijk is, heeft u recht op volledige terugbetaling; of

(iii) indien de Producten niet gedurende een redelijke termijn meegaan, heeft u gedurende zes jaar recht op gedeeltelijke terugbetaling.

 

10.2 Het bepaalde in deze overeenkomst doet nimmer afbreuk aan uw wettelijke rechten. U heeft volgens de wet mogelijk ook nog andere rechten.

10.3 Voor nadere informatie omtrent deze rechten en wat u van ons kunt verwachten, verwijzen wij u naar onze webpagina Veelgestelde Vragen; U kunt contact met ons opnemen via de contactgegevens aan het einde van deze bladzijde. Klanten in Nederland kunnen tevens de website van de Consumentenbond op www.consumentenbond.nl bezoeken of bellen naar 070 - 445 45 45.

 

  1. Garanties

11.1 Simba garandeert een ondeugdelijk matras dat binnen 10 jaar na de afleverdatum een wezenlijk gebrek vertoont, te zullen vervangen, met inachtneming van de hierna vermelde volledige voorwaarden: (LINK).

11.2 Simba garandeert een ondeugdelijk kussen dat binnen 3 jaar na de afleverdatum een wezenlijk gebrek vertoont, te zullen vervangen, met inachtneming van de hierna vermelde volledige voorwaarden: (LINK)

11.3 Simba garandeert een ondeugdelijke matrasbeschermer die binnen 1 jaar na de leverdatum een wezenlijk gebrek vertoont, te zullen vervangen, met inachtneming van de hierna vermelde volledige voorwaarden: (LINK)

 

  1. Einde van de overeenkomst

12.1 Beëindiging van deze overeenkomst doet geen afbreuk aan ons recht bedragen te ontvangen die u op grond van deze overeenkomst aan ons verschuldigd bent.

12.2 Behoudens onze wettelijke aansprakelijkheid,  zijn wij niet  aansprakelijk voor eventuele schade die volgt uit de uitvoering van de overeenkomst.

12.3 Voor alle duidelijkheid wordt vermeld dat het bepaalde in artikel 12.2 geen beperking vormt op onze aansprakelijkheid wegens overlijden of lichamelijk letsel.

12.4 De in artikel 12.2 uitdrukkelijk vermelde uitzondering geldt voor klanten die woonachtig zijn in Nederland. Wij aanvaarden aansprakelijkheid voor schade die is veroorzaakt door ons, onze wettelijke vertegenwoordigers en onze werknemers of vertegenwoordigers voor een onbeperkt bedrag in geval van opzet of grove nalatigheid en (ongeacht de mate van schuld) in geval van schade aan leven, lichaam of gezondheid en  in geval van garanties en aansprakelijkheid op grond van de Nederlandse wet. In geval van geringe nalatigheid is de aansprakelijkheid beperkt tot de gewoonlijk te verwachten schade ten tijde van de totstandkoming van deze overeenkomst.

 

  1. Geschillen

13.1 Wij streven ernaar eventuele geschillen met u snel en efficiënt op te lossen.

13.2 Indien u ontevreden bent over een geleverd Product, uw ervaring als klant of enige andere aangelegenheid verzoeken wij u zo spoedig mogelijk contact met ons op te nemen: per e-mail op hello@simbasleep.com, of per telefoon op 020-3750 6500 van maandag tot en met zondag van 9 tot 22 uur.

13.3 Indien wij een geschil met u niet via onze interne klachtenafhandelingsprocedure kunnen oplossen, zullen wij u dit meedelen en u bepaalde wettelijk vereiste gegevens verstrekken over onze aanbieder voor een alternatieve geschillenbeslechtingsprocedure. U kunt tevens gebruik maken van het online geschillenbeslechtingsplatfrom (ODR) om het geschil met ons op te lossen. Dit is toegankelijk op: https://ec.europa.eu/consumers/odr/main/index.cfm?event=main.home.chooseLanguage

13.4 Op deze Voorwaarden is Nederlands recht  van toepassing.

13.5 Indien u inwoner bent van een ander rechtsgebied dan het VK bent u tevens beschermd onder het dwingend consumentenrecht van dat rechtsgebied.

                                                                                       

  1. Rechten van derden

14.1 Rechten en verplichtingen op grond van deze overeenkomst zijn niet overdraagbaar.

 

  1. Intellectuele eigendom

15.1 Simba en Hybrid zijn in bepaalde rechtsgebieden gedeponeerde merken van Simba Matras. Op onze website kunnen tevens door derden gehouden merken zijn vermeld. Al deze merken zijn eigendom van de respectieve eigenaren daarvan.

15.2 Op alle webpagina's van Simba, met inbegrip van daarin opgenomen afbeeldingen en teksten, rust auteursrecht.

 

Indien u enige bepaling van deze overeenkomst niet begrijpt en/of met ons wil bespreken, of als bedrijf zakelijke voorwaarden wil bespreken, verzoeken wij u contact met ons op te nemen: per e-mail op hallo@simbamatras.nl, of per telefoon op 020-2628140, van maandag tot en met zondag van 9 tot 22:00 uur.

 

Modelformulier voor opzegging

(Dit formulier alleen invullen en retourneren indien u de overeenkomst wenst te ontbinden)

Aan Simba Matras aan de Mezzanine Floor, Southside Building, 105 Victoria Street, London, SW1E 6QT, United Kingdom.

Ik/wij [*] deel/delen hierbij mee dat ik/wij [*] mijn/onze [*] koopovereenkomst voor de volgende goederen [*]/verlening van de volgende diensten [*] wenst/wensen te ontbinden,

Besteld op [*]/ontvangen op [*],

Naam van de klant(en)

Adres van de klant(en)

Handtekening van de klant(en) (alleen indien dit formulier op papier is gesteld),

Datum

[*] Doorhalen voor zover van toepassing